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Quistione: Norepinephrine hè una droga d'alta dispunibilità chì hè amministrata per via intravenosa (IV) cum'è una infuzione cuntinua. Hè un vasopressore chì hè cumunimenti titratu per mantene a pressione sanguigna adatta è a perfusione di l'urgani di destinazione in adulti critichi è zitelli cù ipotensione severa o scossa chì persiste malgradu a reidratazione fluida adatta. Ancu errori minori in a titration o dosa, è ancu i ritardi in u trattamentu, ponu purtà à effetti latu periculosi. U Sistema di Salute Multicenter hà mandatu pocu tempu à l'ISMP i risultati di una analisi di causa cumuni (CCA) per 106 errori di norepinefrina chì sò accaduti in 2020 è 2021. L'esplorazione di più avvenimenti cù CCA permette à l'urganisazioni di cullà e raghji cumuni è vulnerabili di u sistema. Dati da u prugramma di rapportu di l'urganisazione è pompe di infusione intelligenti sò stati utilizati per identificà errori potenziali.
L'ISMP hà ricevutu 16 rapporti in relazione à a noradrenalina in 2020 è 2021 attraversu u Programma Naziunale di Segnalazione di Errori di Medicazione ISMP (ISMP MERP). Circa un terzu di sti rapporti anu trattatu di periculi assuciati à nomi simili, etichette o imballaggi, ma ùn sò micca stati signalati errori. Avemu publicatu rapporti di sette errori di pazienti di norepinefrina: quattru errori di dosing (16 d'aprile 2020; 26 d'aostu 2021; 24 di ferraghju 2022); un errore di cuncentrazione incorrecta; un errore di titration incorrecta di a droga; interruzzione accidentale di infusione di noradrenalina. Tutti i rapporti ISMP 16 sò stati aghjuntu à u sistema di salute multicentru CCA (n = 106) è i risultati cumulati (N = 122) per ogni passu in u prucessu di usu di droghe sò mostrati quì sottu. L'errore rapportatu hè inclusu per furnisce un esempiu di alcune cause cumuni.
Prescrive. Avemu identificatu parechji fattori causativi assuciati à l'errore di prescrizzione, cumpresu l'usu innecessariu di cumandamenti orali, prescribing norepinephrine senza l'usu di setti di cumandamenti, è i targets è / o paràmetri di titrazioni incerti o incerti (in particulare se i cumandamenti ùn sò micca usati). A volte, i paràmetri di titrazioni prescritti sò troppu stretti o impraticati (per esempiu, l'incrementi prescritti sò troppu grande), facendu difficiuli per l'infermiera di cunfurmà quandu monitoranu a pressione di sangue di un paziente. In altri casi, i medichi ponu prescrive dosi basati in pesu o micca basati in pesu, ma questu hè qualchì volta cunfusu. Questa prescrizione out-of-the-box aumenta a probabilità di i medichi downstream facenu sbagli, cumpresi errori di prugrammazione di pompa, postu chì duie opzioni di dosing sò dispunibili in a biblioteca di a pompa. Inoltre, i ritardi sò stati signalati chì esigenu una clarificazione di l'ordine quandu prescriva l'ordine includenu struzzioni di dosa basati in pesu è micca basati in pesu.
Un duttore dumanda à una infermiera per scrive una prescription per a norepinephrine per un paziente cù pressione sanguigna instabile. L'infermiera hà intrutu in l'ordine esattamente cum'è u duttore hà urdinatu per via orale: 0.05 mcg / kg / min IV titratu à una pressione arteriosa media (MAP) di destinazione sopra 65 mmHg. Ma l'istruzzioni di dosa di u duttore mischjà l'escalation di a dosa micca basata in pesu cù una dosa massima basata in u pesu: titrate à una tarifa di 5 mcg/min ogni 5 minuti à una dosa massima di 1,5 mcg/kg/min. A pompa di infusione intelligente di l'urganizazione ùn hà micca pussutu titrate a dosa mcg / min à a dosa massima basata in u pesu, mcg / kg / min. I farmacisti anu da verificà l'istruzzioni cù i medichi, chì hà purtatu à ritardi in a cura.
Preparate è distribuisce. Parechji errori di preparazione è di dosing sò dovuti à una carica di travagliu eccessiva di farmacia, aggravata da u persunale di farmacia chì necessitanu infusioni di norepinephrine di cuncentrazione massima (32 mg / 250 ml) (disponibile in farmacie di formulazione 503B, ma micca dispunibili in tutti i lochi). portanu à multitasking è fatigue. Altre cause cumuni di l'errore di dispensazione includenu etichette di noradrenalina nascose in sacchetti stretti di luce è una mancanza di capiscitura da u persunale di farmacia di l'urgenza di dispensazione.
Una co-infusione di norepinephrine è nicardipine in un saccu d'ambra scuru hè andata male. Per l'infuzione scura, u sistema di dosing hà stampatu duie etichette, una nantu à u saccu d'infuzione stessu è un altru à l'esternu di u saccu ambra. L'infusioni di norepinefrina sò stati posti inadvertitamente in pacchetti d'ambra marcati "nicardipine" prima di a distribuzione di u pruduttu per l'usu di diversi pazienti è vice versa. L'errori ùn sò micca stati nutati prima di dispensa o dosing. U paziente trattatu cù nicardipine hè stata datu norepinephrine ma ùn hà micca causatu dannu à longu andà.
amministrativu. L'errori cumuni includenu l'errore di dosa o cuncentrazione incorrecta, l'errore di rate incorrecte è l'errore di droga incorrecte. A maiò parte di sti errori sò dovuti à una prugrammazione incorrecta di a pompa di infuzione intelligente, in parte per via di a prisenza di selezzione di dosi in a biblioteca di droga, sia per pesu sia senza; errori di almacenamiento; cunnessione è reconnectioni di l'infuzione interrotta o suspesa à u paci hà iniziatu l'infuzione sbagliata o ùn hà micca marcatu e linee è ùn seguitanu micca quandu principia o ripiglià l'infuzione. Qualcosa hè andatu male in e sale d'urgenza è in e sale operatorie, è a cumpatibilità di a pompa intelligente cù i registri sanitari elettronici (EHR) ùn era micca dispunibule. L'extravasazione chì porta à danni di tissuti hè statu ancu signalatu.
L'infermiera hà somministratu noradrenalina cum'è diretta à una velocità di 0,1 µg/kg/min. Invece di programà a pompa per furnisce 0.1 mcg/kg/min, l'infermiera hà programatu a pompa per furnisce 0.1 mcg/min. In u risultatu, u paci hà ricevutu 80 volte menu norepinephrine di u prescritti. Lorsque l'infusion a été graduellement titrée et qu'elle atteignait une vitesse de 1,5 µg/min, l'infirmière a jugé qu'elle avait atteint le seuil maximum prescrit de 1,5 µg/kg/min. Perchè a pressione arteriale media di u paci era sempre anormale, un secondu vasopressore hè statu aghjuntu.
Inventariu è almacenamentu. A maiò parte di l'errori si verificanu quandu si riempie l'armarii di dispensa automatica (ADC) o cambianu vials di noradrenalina in carretti codificati. U mutivu principale di sti errori d'inventariu hè a stessa etichettatura è imballaggio. In ogni casu, altre cause cumuni sò ancu identificate, cum'è livelli standard bassu di infusioni di norepinefrina à l'ADC chì eranu insufficienti per risponde à i bisogni di l'unità di cura di i pazienti, chì portanu à ritardi di trattamentu si e farmacie avianu da cumpensà infusioni per mancanza. A fallimentu di scansà u codice à barre di ogni pruduttu norepinephrine mentre almacenà ADC hè una altra fonte cumuni di errore.
U pharmacist hà rimbursatu per errore l'ADC cù una suluzione di norepinephrine 32 mg / 250 ml preparata in farmacia in a cassetta di premix 4 mg / 250 ml di u fabricatore. L'infermiera hà scontru un errore mentre prova di riceve una infuzione di norepinephrine 4 mg / 250 ml da l'ADC. U codice à barre nantu à ogni infuzione individuale ùn hè micca scansatu prima di esse postu in l'ADC. Quandu l'infermiera hà capitu chì ci era solu un saccu di 32 mg / 250 ml in l'ADC (duverebbe esse in a parti refrigerata di l'ADC), hà dumandatu a cuncentrazione curretta. Norepinephrine 4mg / 250mL suluzione di infusione ùn sò micca dispunibili in farmacia per via di a mancanza di u fabricatore di pacchetti premixed 4mg / 250mL, chì risultanu in ritardi in l'assistenza infuzione di mischju.
monitor. U monitoraghju incorrettu di i pazienti, a titration of norepinephrine infusions fora di i paràmetri di l'ordine, è micca anticipà quandu u prossimu saccu di infuzione hè necessariu sò i causi più cumuni di l'errore di monitoraghju.
Un paziente morente cù ordini di "ùn resuscitate" hè injected with norepinephrine per durà abbastanza per a so famiglia per dì addiu. L'infuzione di norepinephrine finì, è ùn ci era micca un saccu di spare in l'ADC. L'infermiera chjamò immediatamente a farmacia è dumandava una nova borsa. A farmacia ùn hà micca avutu u tempu di preparà a medicina prima chì u paziente morse è hà dettu addiu à a so famiglia.
Periculu. Tutti i periculi chì ùn anu micca risultatu in un errore sò signalati à l'ISMP è includenu etichettatura simili o nomi di droghe. A maiò parte di i rapporti indicanu chì l'imballa è l'etichettatura di e diverse cuncentrazioni di infusioni di norepinefrina dispensate da l'outsourcers 503B parevanu quasi identiche.
Raccomandazioni per a pratica sicura. Cunsiderate e seguenti ricunniscenza à u sviluppu o rivisione a strategia di a vostra facilità per riduce l'errori in l'usu sicuru di norepinephrine (è altri vasopressori) infusioni:
cuncentrazione limite. Standardizatu per un numeru limitatu di cuncentrazioni per u trattamentu di i pazienti pediatrici è / o adulti. Specificate u limitu di pesu per l'infuzione più cuncentrata per esse riservata à i pazienti cù restrizzioni di fluidu o chì necessitanu dosi più alti di norepinephrine (per minimizzà i cambiamenti di borsa).
Sceglite un solu metudu di dosing. Standardizà e prescrizioni di infusione di noradrenalina in basa di u pesu di u corpu (mcg / kg / min) o senza ellu (mcg / min) per riduce u risicu di errore. A Società Americana di Farmacisti di u Sistema di Salute (ASHP) Safety Standards Initiative4 raccomanda l'usu di unità di dosa di norepinefrina in microgrammi / kg / minutu. Certi ospedali ponu standardizà a dosa à microgrammi per minutu secondu a preferenza di u duttore - i dui sò accettabili, ma duie opzioni di dosa ùn sò micca permesse.
Esige prescrizione secondu u mudellu di ordine standard. Richiede una prescrizione di infusione di norepinefrina aduprendu un mudellu d'ordine standard cù campi richiesti per a cuncentrazione desiderata, u target di titrazione misurabile (per esempiu, SBP, pressione sanguigna sistolica), parametri di titration (per esempiu, dosa iniziale, intervallu di dose, unità di aumentu è frequenza di dosa) up. o down ), a via di amministrazione è a dosa massima chì ùn deve micca esse superata è / o u duttore assistente deve esse chjamatu. U tempu di turnaround predeterminatu deve esse "stat" per questi ordini per piglià a precedenza in a fila di a farmacia.
Limite ordini verbali. Limite l'ordini verbali à emergenze reali o quandu u duttore ùn hè fisicamente incapace di entre o scrive un ordine elettronicamente. I medichi anu da fà i so arrangiamenti, salvu chì ci sò circustanze attenuanti.
Cumprate suluzioni pronti quandu sò dispunibili. Aduprate concentrazioni di suluzioni di norepinefrina premixed da i pruduttori è / o suluzioni preparate da venditori di terze parti (cum'è 503B) per riduce u tempu di preparazione di farmacia, riduce i ritardi di trattamentu è evità l'errori di formulazione di farmacia.
cuncentrazione differenziale. Distinguisce diverse cuncentrazioni facenduli visualmente distinti prima di dosing.
Fornite livelli adeguati di tassi ADC. Scacciate l'ADC è furnisce infusioni di noradrenalina adeguate per risponde à i bisogni di i pazienti. Monitorà l'usu è aghjustate i livelli standard in quantu necessariu.
Crià prucessi per u processu batch è / o cumposti nantu à dumanda. Perchè pò piglià u tempu per mischjà a cuncentrazione massima senza riscattu, e farmacie ponu aduprà una varietà di strategie per prioritizà a preparazione è a consegna puntuale, cumpresa a dosa è / o cumpressione quandu i cuntenituri sò vioti in ore, urdinatu da u puntu di cura o notificazioni per e-mail anu da esse. preparatu.
Ogni pacchettu / vial hè scansatu. Per evità l'errori durante a preparazione, a distribuzione o l'almacenamiento, scansate u codice à barre in ogni saccu di infusione di norepinefrina o vial per a verificazione prima di a preparazione, a distribuzione o l'almacenamiento in l'ADC. I codici à barre ponu esse aduprati solu nantu à e etichette chì sò appiccicate direttamente à u pacchettu.
Verificate l'etichetta nantu à a borsa. Se un saccu ligeru hè utilizatu durante un cuntrollu di dosing di rutina, l'infuzione di norepinephrine deve esse temporaneamente eliminata da a borsa per a prova. In alternativa, mette un saccu di prutezzione di luce nantu à l'infuzione prima di pruvà è mette in u saccu immediatamente dopu a prova.
Crea linee guida. Stabbilisce linee guida (o protokollu) per a titration infusione di norepinephrine (o altra droga titrata), cumprese concentrazioni standard, intervalli di dosi sicuri, incrementi tipici di dosi di titration, frequenza di titration (minuti), dosa / rate massima, basale è monitoraghju necessariu. Sè pussibule, ligate i cunsiglii à l'ordine di titrazione in u Record Regulatory Medicines (MAR).
Aduprate una pompa intelligente. Tutte l'infusioni di noradrenalina sò infuse è titrate cù una pompa di infusione intelligente cù u Sistema di Riduzzione di l'Errori di Dose (DERS) attivatu per chì DERS pò avvisà i prufessiunali di a salute à i pussibuli errori di prescrizione, calculu o prugrammazione.
Abilita a Cumpatibilità. Induve pussibule, attivate una pompa di infusione intelligente bidirezionale chì hè cumpatibile cù i registri di salute elettronica. L'interoperabilità permette à e pompe per esse prepiene cù paràmetri di infuzione verificati prescritti da u duttore (almenu à l'iniziu di a titration) è ancu aumenta a cuscenza di a farmacia di quantu resta in infusioni titrate.
Marcate e linee è tracciate i pipi. Etichetta ogni linea di infusione sopra a pompa è vicinu à u puntu di accessu à u paziente. Inoltre, prima di inizià o cambià a borsa di norepinephrine o a tarifa di infuzione, rotta manualmente u tubu da u containeru di suluzione à a pompa è u paziente per verificà chì a pompa / canale è a via di amministrazione sò currette.
Accetta l'ispezione. Quandu una nova infuzione hè sospesa, una ispezione tecnica (per esempiu, codice à barre) hè necessariu per verificà a droga / suluzione, a cuncentrazione di droga è u paziente.
Ferma l'infuzione. Se u paci hè stabile in 2 ore da a discontinuazione di l'infuzione di norepinephrine, cunzidira à ottene un ordine di discontinuazione da u duttore di trattamentu. Quandu l'infuzione hè stata fermata, disconnect immediatamente l'infuzione da u paci, sguassate da a pompa, è scartate per evità l'amministrazione accidintali. L'infuzione deve ancu esse disconnected from the patient if the infusion is interrupt for more than 2 hours.
Stabbilisce un protocolu di extravasazione. Stabilite un protokollu di extravasazione per a schiuma di noradrenalina. L'infermiera deve esse infurmatu nantu à questu regime, cumpresu u trattamentu cù phentolamine mesylate è l'evitazione di compressi friddi nantu à l'area affettata, chì ponu aggravate u dannu tissutu.
Evaluate a pratica di titration. Monitorate u rispettu di u persunale cù e raccomandazioni per l'infusione di norepinefrina, i protokolli è e prescrizioni medichi specifichi, è ancu i risultati di i pazienti. Esempii di misure include u rispettu di i paràmetri di titration necessarii per l'ordine; ritardu di trattamentu; usu di pompe intelligenti cù DERS attivatu (è interoperabilità); principià l'infuzione à un ritmu predeterminatu; titration secondu a frequenza prescritta è i paràmetri di dosing; a pompa intelligente vi avvisà à a frequenza è u tipu di dosa, a documentazione di i paràmetri di titration (duverebbe currisponde à i cambiamenti di dosi) è u dannu di u paziente durante u trattamentu.