Nutizie

Quistione: A norepinefrina hè una droga à alta dispunibilità chì hè amministrata per via intravenosa (IV) cum'è infusione cuntinua. Hè un vasopressore chì hè cumunamente titratu per mantene una pressione sanguigna è una perfusione di l'organi bersagliu adeguate in adulti è zitelli gravemente malati cù ipotensione severa o shock chì persiste malgradu una reidratazione di fluidi adeguata. Ancu errori minori in a titolazione o in a dosa, è ancu ritardi in u trattamentu, ponu purtà à effetti secundari periculosi. U Sistema Sanitariu Multicentricu hà recentemente inviatu à l'ISMP i risultati di un'analisi di causa cumuna (CCA) per 106 errori di norepinefrina chì si sò verificati in u 2020 è u 2021. L'esplorazione di eventi multipli cù CCA permette à l'urganisazioni di raccoglie cause principali cumuni è vulnerabilità di u sistema. I dati di u prugramma di reporting di l'urganisazione è di e pompe di infusione intelligenti sò stati utilizati per identificà errori potenziali.
L'ISMP hà ricevutu 16 rapporti ligati à a noradrenalina in u 2020 è u 2021 per mezu di u Programma Naziunale di Segnalazione di l'Errori di Medicazione ISMP (ISMP MERP). Circa un terzu di sti rapporti trattavanu di periculi assuciati à nomi, etichette o imballaggi simili, ma nisun errore hè statu effettivamente segnalatu. Avemu publicatu rapporti di sette errori di i pazienti cù norepinefrina: quattru errori di dosaggio (16 aprile 2020; 26 aostu 2021; 24 ferraghju 2022); un errore di cuncentrazione incorretta; un errore di titolazione incorretta di a droga; interruzzione accidentale di l'infusione di norepinefrina. Tutti i 16 rapporti ISMP sò stati aghjunti à u sistema sanitariu multicentricu CCA (n = 106) è i risultati raggruppati (N = 122) per ogni passu di u prucessu di usu di a droga sò mostrati quì sottu. L'errore segnalatu hè inclusu per furnisce un esempiu di alcune cause cumuni.
Prescrive. Avemu identificatu parechji fattori causativi assuciati à errori di prescrizione, cumprese l'usu inutile di cumandamenti orali, a prescrizione di norepinefrina senza l'usu di insemi di cumandamenti, è obiettivi è/o parametri di titolazione pocu chjari o incerti (in particulare se l'insemi di cumandamenti ùn sò micca usati). Calchì volta i parametri di titolazione prescritti sò troppu stretti o impraticabili (per esempiu, l'incrementi prescritti sò troppu grandi), rendendu difficiule per l'infermieri di rispettà quandu monitoranu a pressione sanguigna di un paziente. In altri casi, i medichi ponu prescrive dosi basate nantu à u pesu o micca basate nantu à u pesu, ma questu hè qualchì volta cunfusu. Questa prescrizione pronta per l'usu aumenta a probabilità chì i medichi à valle facenu sbagli, cumpresi errori di prugrammazione di a pompa, postu chì duie opzioni di dosaggio sò dispunibili in a biblioteca di pompe. Inoltre, sò stati segnalati ritardi chì necessitanu chiarimenti nantu à l'ordine quandu l'ordini di prescrizione includevanu istruzioni di dosaggio basate nantu à u pesu è micca basate nantu à u pesu.
Un duttore dumanda à un'infermiera di scrive una ricetta per a norepinefrina per un paziente cun pressione sanguigna instabile. L'infermiera hà inseritu l'ordine esattamente cum'è u duttore hà urdinatu oralmente: 0,05 mcg/kg/min IV titolatu à una pressione arteriale media (PAM) obiettivu sopra à 65 mmHg. Ma l'istruzzioni di dosaggio di u duttore mischianu l'escalazione di a dosa micca basata nantu à u pesu cù una dosa massima basata nantu à u pesu: titolà à un ritmu di 5 mcg/min ogni 5 minuti finu à una dosa massima di 1,5 mcg/kg/min. A pompa di infusione intelligente di l'urganizazione ùn hè stata capace di titolà a dosa di mcg/min à a dosa massima basata nantu à u pesu, mcg/kg/min. I farmacisti anu avutu à verificà l'istruzzioni cù i medichi, ciò chì hà purtatu à ritardi in a prestazione di l'assistenza.
Preparà è distribuisce. Parechji errori di preparazione è di dosaggio sò dovuti à una carica di travagliu eccessiva in farmacia, aggravata da u persunale di farmacia chì richiede infusioni di norepinefrina à concentrazione massima (32 mg/250 ml) (dispunibule in e farmacie di formulazione 503B ma micca dispunibule in tutti i lochi). portanu à multitasking è fatigue. Altre cause cumuni di errori di dispensazione includenu etichette di noradrenalina nascoste in sacchetti ermetici è una mancanza di comprensione da parte di u persunale di farmacia di l'urgenza di a dispensazione.
Una coinfusione di norepinefrina è nicardipina in un saccu ambra scuru hè andata male. Per l'infusioni scure, u sistema di dosaggio hà stampatu duie etichette, una nantu à u saccu d'infusione stessu è un'altra nantu à l'esternu di u saccu ambra. L'infusioni di norepinefrina sò state piazzate inavvertitamente in pacchetti ambra etichettati "nicardipina" prima di a distribuzione di u pruduttu per l'usu da diversi pazienti è vice versa. L'errori ùn sò stati nutati prima di a dispensazione o di a dosa. U paziente trattatu cù nicardipina hà ricevutu norepinefrina, ma ùn hà micca causatu danni à longu andà.
amministrativu. L'errori cumuni includenu errore di dosa o di cuncentrazione incorretta, errore di velocità incorretta è errore di droga incorretta. A maiò parte di questi errori sò dovuti à una prugrammazione incorretta di a pompa di infusione intelligente, in parte per via di a presenza di a selezzione di a dosa in a biblioteca di droga, sia per pesu sia senza ella; errori di almacenamentu; cunnessione è ricunnessione di infusioni interrotte o sospese à u paziente chì hà iniziatu l'infusione sbagliata o ùn hà micca marcatu e linee è ùn l'hà micca seguite quandu hà iniziatu o ripresu l'infusione. Qualcosa hè andatu male in e sale d'emergenza è in e sale operatorie, è a compatibilità di a pompa intelligente cù i registri sanitari elettronichi (EHR) ùn era micca dispunibule. Hè statu ancu signalatu un stravasamentu chì porta à danni à i tessuti.
L'infermiera hà amministratu a norepinefrina cum'è indicatu à una velocità di 0,1 µg/kg/min. Invece di programà a pompa per furnisce 0,1 mcg/kg/min, l'infermiera hà prugrammatu a pompa per furnisce 0,1 mcg/min. Di cunsiguenza, a paziente hà ricevutu 80 volte menu norepinefrina di quella prescritta. Quandu l'infusione hè stata titolata gradualmente è hà righjuntu una velocità di 1,5 µg/min, l'infermiera hà ghjudicatu ch'ella avia righjuntu u limite massimu prescrittu di 1,5 µg/kg/min. Siccome a pressione arteriale media di a paziente era sempre anormale, hè statu aghjuntu un secondu vasopressore.
Inventariu è almacenamentu. A maiò parte di l'errori si verificanu quandu si riempienu l'armarii di distribuzione automatica (ADC) o si cambianu e fiale di norepinefrina in carrelli codificati. A ragione principale di questi errori d'inventariu hè a stessa etichettatura è imballaggio. Tuttavia, sò state identificate ancu altre cause cumuni, cum'è bassi livelli standard di infusioni di norepinefrina à l'ADC chì eranu insufficienti per risponde à i bisogni di l'unità di cura di i pazienti, ciò chì hà purtatu à ritardi di trattamentu se e farmacie anu avutu à fà infusioni per via di carenze. A mancanza di scansione di u codice à barre di ogni pruduttu di norepinefrina mentre si conserva l'ADC hè un'altra fonte cumuna d'errore.
A farmacista hà riempitu per sbagliu l'ADC cù una soluzione di norepinefrina 32 mg/250 ml preparata in farmacia in u cassettu di premiscela 4 mg/250 ml di u fabricatore. L'infermiera hà scontru un errore mentre pruvava à riceve una infusione di norepinefrina 4 mg/250 ml da l'ADC. U codice à barre di ogni infusione individuale ùn hè statu scansionatu prima di esse piazzata in l'ADC. Quandu l'infermiera s'hè resa contu chì ci era solu una sacchetta di 32 mg/250 ml in l'ADC (duveria esse in a parte refrigerata di l'ADC), hà dumandatu a cuncentrazione curretta. E soluzioni per infusione di norepinefrina 4 mg/250 ml ùn sò micca dispunibili in farmacie per via di a mancanza di pacchetti premiscelati 4 mg/250 ml da parte di u fabricatore, ciò chì provoca ritardi in l'assistenza per l'infusione di miscelazione.
monitor. Un monitoraghju incorrectu di i pazienti, a titolazione di l'infusioni di norepinefrina fora di i parametri d'ordine, è a mancanza di anticipazione di quandu hè necessaria a prossima sacca di infusione sò e cause più cumuni di errori di monitoraghju.
Una paziente morente cù l'ordine di "ùn resuscitare" hè stata iniettata cù norepinefrina per durà abbastanza longu per chì a so famiglia possi dì addiu. L'infusione di norepinefrina hè finita, è ùn ci era più saccu di riserva in l'ADC. L'infermiera hà chjamatu subitu a farmacia è hà dumandatu un novu saccu. A farmacia ùn hà avutu u tempu di preparà a medicina prima chì a paziente morse è dicessi addiu à a so famiglia.
Periculu. Tutti i periculi chì ùn anu micca risultatu in un errore sò signalati à l'ISMP è includenu etichette o nomi di medicinali simili. A maiò parte di i rapporti indicanu chì l'imballu è l'etichettatura di e diverse concentrazioni di infusioni di norepinefrina distribuite da i fornitori di servizii 503B parenu esse guasi identichi.
Raccomandazioni per una pratica sicura. Cunsiderate e seguenti raccomandazioni quandu sviluppate o rivedete a strategia di a vostra struttura per riduce l'errori in l'usu sicuru di infusioni di norepinefrina (è altri vasopressori):
cuncentrazione limite. Standardizatu per un numeru limitatu di cuncentrazioni per u trattamentu di pazienti pediatrici è/o adulti. Specificà u limite di pesu per l'infusione più cuncentrata da riservare à i pazienti cun restrizione di fluidi o chì necessitanu dosi più elevate di norepinefrina (per minimizà i cambiamenti di sacchetta).
Sceglite un metudu di dosaggio unicu. Standardizate e prescrizioni di infusione di norepinefrina basate nantu à u pesu corpurale (mcg/kg/min) o senza (mcg/min) per riduce u risicu d'errore. L'Iniziativa di Norme di Sicurezza di l'American Society of Health System Pharmacists (ASHP)4 raccomanda l'usu di unità di dosaggio di norepinefrina in microgrammi/kg/minutu. Certi ospedali ponu standardizà u dosaggio in microgrammi per minutu secondu a preferenza di u medicu - tramindui sò accettabili, ma duie opzioni di dosaggio ùn sò micca permesse.
Richiede a prescrizione secondu u mudellu d'ordine standard. Richiede una prescrizione per infusione di norepinefrina utilizendu un mudellu d'ordine standard cù campi richiesti per a cuncentrazione desiderata, l'ubbiettivu di titolazione misurabile (per esempiu, SBP, pressione sanguigna sistolica), i parametri di titolazione (per esempiu, dosa iniziale, intervallu di dosa, unità di aumentu è frequenza di dosaggio) in su o in giù), a via di amministrazione è a dosa massima chì ùn deve esse superata è / o u medicu curante deve esse chjamatu. U tempu di risposta predefinitu deve esse "stat" affinchì questi ordini abbianu precedenza in a coda di a farmacia.
Limità l'ordini verbali. Limità l'ordini verbali à emergenze vere o quandu u duttore hè fisicamente incapace di inserisce o scrive un ordine elettronicamente. I medichi devenu fà i so propri accordi, salvu chì ùn ci sianu circustanze attenuanti.
Cumprate suluzioni pronte quandu sò dispunibili. Aduprate concentrazioni di suluzioni di norepinefrina premiscelate da i pruduttori è/o suluzioni preparate da venditori terzi (cum'è 503B) per riduce u tempu di preparazione in farmacia, riduce i ritardi di trattamentu è evità errori di formulazione in farmacia.
cuncentrazione differenziale. Distingue diverse cuncentrazioni rendendule visivamente distinte prima di a dosa.
Furnisce livelli di velocità di ADC adeguati. Fate scorta di ADC è furnite infusioni adeguate di norepinefrina per risponde à i bisogni di i pazienti. Monitorate l'usu è aghjustate i livelli standard secondu i bisogni.
Crea prucessi per u trattamentu in batch è/o a cumpusizione à dumanda. Siccomu pò piglià tempu per mischjà a cuncentrazione massima micca riscattata, e farmacie ponu aduprà una varietà di strategie per dà priorità à a preparazione è a consegna puntuali, cumprese a dosa è/o a cumpressione quandu i contenitori sò vioti in poche ore, secondu u puntu di cura o e notifiche per email devenu esse preparate.
Ogni imballaggio/fiala hè scansionatu. Per evità errori durante a preparazione, a distribuzione o u almacenamentu, scansionate u codice à barre nantu à ogni saccu o fiala di infusione di norepinefrina per verificazione prima di a preparazione, a distribuzione o u almacenamentu in l'ADC. I codici à barre ponu esse aduprati solu nantu à l'etichette chì sò attaccate direttamente à l'imballaggio.
Verificate l'etichetta nantu à u saccu. Sè un saccu ermeticu hè utilizatu durante un cuntrollu di dosaggio di rutina, l'infusione di norepinefrina deve esse temporaneamente rimossa da u saccu per a prova. In alternativa, mette un saccu di prutezzione da a luce sopra l'infusione prima di a prova è mettelu in u saccu subitu dopu a prova.
Creà linee guida. Stabilisce linee guida (o protocolu) per a titolazione di l'infusione di norepinefrina (o altra droga titolata), cumprese concentrazioni standard, intervalli di dosi sicuri, incrementi tipici di dosi di titolazione, frequenza di titolazione (minuti), dose/frequenza massima, linea di basa è monitoraghju necessariu. Se pussibule, ligà e raccomandazioni à l'ordine di titolazione in u Registru Regulatoriu di i Medicinali (MAR).
Aduprate una pompa intelligente. Tutte l'infusioni di norepinefrina sò infuse è titolate aduprendu una pompa di infusione intelligente cù u Sistema di Riduzione di l'Errore di Dose (DERS) attivatu in modu chì u DERS pò avvisà i prufessiunali sanitarii di potenziali errori di prescrizione, calculu o prugrammazione.
Attivà a cumpatibilità. Quandu hè pussibule, attivate una pompa d'infusione intelligente bidirezionale chì hè cumpatibile cù i registri sanitari elettronichi. L'interoperabilità permette di preriempie e pompe cù impostazioni d'infusione verificate prescritte da u medicu (almenu à l'iniziu di a titolazione) è aumenta ancu a cuscenza di a farmacia di quantu resta in l'infusioni titolate.
Marcate e linee è tracciate i tubi. Etichettate ogni linea di infusione sopra a pompa è vicinu à u puntu d'accessu di u paziente. Inoltre, prima di inizià o cambià a sacca di norepinefrina o a velocità di infusione, instradate manualmente u tubu da u contenitore di a soluzione à a pompa è à u paziente per verificà chì a pompa/u canale è a via di amministrazione sianu curretti.
Accettate l'ispezione. Quandu una nova infusione hè suspesa, hè necessaria una ispezione tecnica (per esempiu, codice à barre) per verificà a droga / suluzione, a cuncentrazione di a droga è u paziente.
Fermate l'infusione. Sè u paziente hè stabile in 2 ore da l'interruzzione di l'infusione di norepinefrina, cunsiderate d'ottene un ordine d'interruzzione da u medicu curante. Una volta chì l'infusione hè interrotta, scollegate subitu l'infusione da u paziente, cacciatela da a pompa è ghjittatela per evità l'amministrazione accidentale. L'infusione deve ancu esse scollegata da u paziente sè l'infusione hè interrotta per più di 2 ore.
Mettite in opera un protocolu di extravasazione. Mettite in opera un protocolu di extravasazione per a schiuma di norepinefrina. L'infermieri devenu esse infurmati nantu à questu regime, cumpresu u trattamentu cù mesilatu di fentolamina è l'evità di cumpresse fredde nantu à a zona affetta, chì ponu aggravà i danni tissutali.
Valutà a pratica di titrazione. Monitorà a cunfurmità di u persunale cù e raccomandazioni per l'infusione di norepinefrina, i protokolli è e prescrizioni specifiche di i medichi, è ancu i risultati di i pazienti. Esempi di misure includenu a cunfurmità cù i parametri di titrazione richiesti per l'ordine; ritardu in u trattamentu; usu di pompe intelligenti cù DERS attivatu (è interoperabilità); inizià l'infusione à una velocità predeterminata; titrazione secondu a frequenza prescritta è i parametri di dosaggio; a pompa intelligente vi avvisa di a frequenza è di u tipu di dosa, a documentazione di i parametri di titrazione (duverebbe currisponde à i cambiamenti di dosa) è i danni à u paziente durante u trattamentu.